Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Что выбрать?

Раньше было очень популярным для улучшения функционирования сердечно-сосудистой системы назначать пациентам витамины в высоких дозах и антиоксиданты. Некоторые врачи практикуют такую тактику и по сей день. Но в нескольких масштабных исследованиях полностью опровергнуты эффективность и целесообразность применения витаминов Е, С и бета-каротина.

Есть перечень средств, с помощью которых мы можем положительно влиять на функции эндотелия, усиливая выработку оксида азота: ингибиторы АПФ, сартана, статины, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы III поколения, аллопуринол и ресвератрол.
Среди других профилактических средств стоит отметить эстрогены, которые защищают женщин детородного возраста от тяжелых сосудистых катастроф, низкие дозы алкоголя, которые синтезируют NO из L-аргинина, и умеренные физические нагрузки. Доказано, что последний фактор (занятия спортом) лучше влияет на функции эндотелия.

Стоит уделить внимание каждой из перечисленных групп препаратов, чтобы показать на чем основывается их эффект. Ингибиторы АПФ подавляют синтез ангиотензина II и тормозят его вредные эффекты — задержку жидкости, вазоконстрикцию, нефросклероз, гипертрофию миокарда и образование свободных радикалов. С другой стороны, ингибиторы АПФ стимулируют распад брадикинина, который, наоборот, защищает сосуды и оказывает противотромбозное действие.

Читать: Является ли ожирение основным фактором сердечно-сосудистых заболеваний

В масштабном исследовании HOPE, в котором оценивали влияние тропного ингибитора АПФ рамиприла на развитие тяжелых сосудистых катастроф, эффективность препарата была установлена на уровне 20%. Итак, проблема в том, что ингибиторы АПФ полностью нормализуют эндотелиальную функцию. Исследование, которое было проведено в нашем учреждении, также подтвердило, что, даже используя максимально переносимые дозы препаратов, мы нисколько не приближаемся к нашей цели — нормализации функции эндотелия.

Следующая группа препаратов — Сартана. Их действие также основывается на подавлении ангиотензина II, а эффективность не выше, чем у ингибиторов АПФ (даже в комбинации препаратов этих двух групп). Третья группа лекарственных средств — статины — характеризуется уже доказанной эффективностью. Кроме нормализации липидного обмена статины оказывают ряд эффектов, связанных с блокадой активации GTP-связывающих белков (концентрация активной формы G-белка).

Одним из этих эффектов является улучшение эндотелиальной функции, что подтверждается многоцентровыми исследованиями, в которые были включены пациенты с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. У большинства исследуемых был нормальный выходной уровень холестерина, что позволило изучать именно плейотропные эффекты статинов. Оказалось, что препараты этой группы действительно имеют протекторное действие и влияют на выживаемость больных, но у 20% пациентов таки произошли сердечно-сосудистые катастрофы, что свидетельствует об их недостаточной эффективности.

Целесообразно применение бета-адреноблокаторов III поколения, поскольку они улучшают функцию эндотелия. Отдельно хочу остановиться на препаратах, созданных на основе мельдония, действие которых в нашем учреждении исследовали несколько лет. Мы заинтересовались этим лекарственным средством задолго до того, как была развернута масштабная рекламная кампания препаратов на его основе. Мельдоний имеет два основных действия, которые отличают его от других метаболических препаратов: оказывает прямую коррекцию энергетического метаболизма миокарда и скелетных мышц, а также модулирует функции эндотелия, вызывая вазопротекторное и вазодилатирующее действие. Основной механизм действия мельдония заключается в угнетении выработки карнитина, который, как челнок, «подвозит» жирные кислоты в митохондрии миокарда.

Читать: Осложнения при атеросклерозе и сопутствующих заболеваниях

Такой «жировой путь» выработки АТФ в условиях ишемии не выгоден: он травмирует клетку, требует большого количества кислорода. Когда мы блокируем образование карнитина — автоматически защищаем клетки миокарда от ишемии. Уменьшение уровня карнитина провоцирует увеличение концентрации его предшественника — γ-бутеробетаина, который стимулирует выработку NO — оксида азота. Это, в свою очередь, увеличивает выработку NO эндотелиоцитами во всем организме и тормозит агрегацию тромбоцитов и прочие относительно мозга механизмы.

В свое время мы сформировали двойное слепое исследование, когда ни пациент, ни специалист по ультразвуковой не знали, когда проводилась инфузия «Милдроната». Почти все эти пациенты также принимали ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы III поколения. Но в случае употребления мельдония мы наблюдали мощный положительный эффект на фоне увеличения уровня оксида азота. Кроме этого, доказан положительный эффект мельдония при когнитивных нарушениях и изменениях динамики психических процессов.

Автор статьи: «Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Что выбрать?» Филипп Райтер